CARCINOMA DEL CAVO ORALE
È un cancro con incidenza in aumento, il cui picco di insorgenza è tra la 5° e la 6° decade. Il rapporto M:F è 3:1, ma la crescente abitudine al fumo di sigaretta tra le donne sta lentamente sovvertendo la proporzione. La scarsa conoscenza di questa malattia tra medici ed odontoiatri è responsabile del consueto ritardo diagnostico (in media 3-6 mesi).

Fattori di rischio:

• consumo di cibi carnei e grassi saturi, cibi salati ed affumicati

• ridotto consumo di vitamine

• anemia sideropenica, diabete ed epatopatie

• fumo e alcool (hanno azione sinergica)

Storia naturale. Il tumore, originato dalle cellule epiteliali delle mucose, spesso in zone di precancerosi, tende a crescere localmente infiltrando dapprima la membrana basale e poi i tessuti circostanti. Mentre il tessuto osseo compatto oppone buona resistenza, il tessuto cellulare lasso ed il periostio oppongono una scarsa resistenza.

Il carcinoma spinocellulare del cavo orale ha una prevalente evoluzione locoregionale: tende cioè a crescere localmente con una particolare propensione a dare metastasi ai linfonodi loco-regionali (collo, retrofaringe), mentre le metastasi ematogene sono infrequenti e tardive. I linfonodi colpiti tendono ad ingrandirsi, e possiedono solo la capsula come barriera allo sconfinamento extracapsulare della neoplasia; la capsula offre però scarsa resistenza.

Vi sono 5 livelli di linfonodi che possono essere coinvolti:

• Livello I: linfonodi sottomentali, sottomandibolari

• Livello II: linfonodi giugulari superiori

• Livello III: linfonodi giugulari medi

• Livello IV: linfonodi giugulari inferiori

• Livello V: linfonodi posteriori al muscolo SCM lungo il decorso del nervo spinale e dei vasi cervicali trasversi

Sebbene possiamo ritrovare molti istotipi (ADK, sarcomi, linfomi, melanomi, metastasi), il più frequente è il carcinoma squamocellulare (spinocellulare).

In funzione del grado di cheratinizzazione distinguiamo forme:

- ben differenziate

- scarsamente differenziate o anaplastiche (assente cheratinizzazione)

Il grado di diffrenziazione viene valutato con una scala (grading istopatologico):

• G1= istologicamente ben differenziato

• G2= moderatamente differenziato

• G3= poco differenziato

• G4= indifferenziato

• GX= non accertabile il grado di differenziazione

La variabile G dovrebbe essere sistematicamente inserita nella stadiazione di un tumore, poiché un tumore in stadio iniziale ma con un G elevato può avere una prognosi peggiore di un tumore in stadio avanzato ma con un G inferiore.

Macroscopicamente il carcinoma può essere distinto in 6 forme:

 Carcinoma in situ

 Carcinoma ulcerato superficiale

 Carcinoma infiltrante (soprattutto alla lingua)

 Carcinoma ulcero-infiltrante

 Carcinoma vegetante (raro, a livello delle gengive e della mucosa geniena)

 Forme miste (le più frequenti)

Le sedi più colpite sono:

 Pavimento della bocca

 Labbro inferiore (più frequente in passato per l’uso di sigarette senza filtro)

 Lingua, anteriormente alle papille circumvallate

 Guancia (nodulo)

 Gengive (ferita vicino ad un dente)

 Palato (la forma ulcerata è la più invasiva)

Sintomi.

- Dolore locale o riferito (es. otalgia riflessa nel cancro della lingua)

- Striature di sangue nella saliva

- Mobilità degli elementi dentari

- Trisma per invasione o spasmo dei muscoli pterigoidei

- Sensazione di bruciore a contatto con bevande acide ed alcoliche o con cibi caldi

- Difficoltà di deglutizione, masticazione, fonazione e respirazione

- Fratture patologiche della mandibola

Diagnosi.

• Esame ispettivo

• TC e RM estese al collo

• Ecografia del collo

Stadiazione TNM.

Tx: tumore primitivo non definibile

T0: non segni del tumore primitivo

T1: dimensioni massime di 2 cm

T2: dimensioni massime fra 2 e 4 cm

T3: dimensioni massime > 4 cm

T4: invasione strutture ossee, muscolatura profonda della lingua, seni mascellari, cute

N1: metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione massima di 3 cm

N2a: metastasi in un solo linfonodo omolaterale con dimensione fra 3 e 6 cm

N2b: metastasi in più linfonodi omolaterali con dimensione massima di 6 cm

N2c: metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali con dimensioni massime di 6 cm

N3: metastasi linfonodale con diametro superiore a 6 cm

M0: non metastasi a distanza

M1: presenza di metastasi a distanza

Fattori prognostici sfavorevoli.

• Età inferiore a 40 anni

• Condizioni generali compromesse

• Grosse dimensioni del tumore

• Presenza di metastasi linfonodali e a distanza

• Presenza di linfonodi extracapsulari

• Elevato grading

• Elevato spessore (valutato con la scala di Dosek)

• Invasione strutture vascolari, nervose ed ossee

• Intervento chirurgico non radicale

Trattamento.

• Per gli stadi iniziali (T1-T2) chirurgia e radioterapia (interstiziale o transcutanea) offrono risultati sovrapponibili

• Per gli stadi avanzati (T3-T4) chirurgia e radioterapia devono essere affiancate.

L’accesso chirurgico dipende dalla sede e dal tipo di tumore. Si può usare una via d’accesso indorale valida per neoplasie relativamente piccole:

- via transfacciale (apertura della cute della faccia e/o delle strutture ossee)

- pull-through (si sfila il pezzo operatorio indorale dall’interno dell’arco mandibolare attraverso la loggia sottomandibolare)

Lo svuotamento linfonodale latero-cervicale è importante sia ai fini terapeutici che stadiativi (presenza di metastasi occulte). Lo svuotamento del collo viene definito terapeutico se attuato in presenza di metastasi o elettivo se attuato in presunta assenza di metastasi ma allo scopo di studiare il caso ed evidenziare possibili metastasi occulte. Dal punto di vista anatomico il trattamento delle aree linfatiche latero-cervicali può prevedere interventi che contemplano l’asportazione di tutti i livelli linfonodali del collo o solamente dei livelli che statisticamente possono essere più frequente sede di metastasi. Lo svuotamento latero-cervicale deve essere parte integrante del trattamento di questi tumori ed essere eseguito contestualmente al trattamento del tumore, in monoblocco, cioè prevedendo l’asportazione di tutte le stazioni linfonodali unitamente al tumore.

Dal punto di vista chirurgico, lo svuotamento può essere:

• Tradizionale o demolitivo: viene fatto in caso di linfonodi maggiori di 3 cm, prevede l'asportazione di tutti e 5 i livelli linfonodali, della ghiandola sottomandibolare, dei muscoli SCM e omoioideo, della vena giugulare interna, del nervo accessorio spinale

• Funzionale o conservativo: viene fatto quando il collo è apparentemente libero da metastasi o quando i linfonodi sono massimo di 3 cm; prevede l'asportazione di tutti e 5 i livelli linfonodali e della ghiandola sottomandibolare

• Limitato o selettivo: un esempio è lo "svuotamento sovraomoioideo", che prevede l’asportazione di L I, L II, L III e l’esame estemporaneo al congelatore per il controllo di eventuali adenopatie sospette, che, se positive, possono permettere al chirurgo di estendere l’exeresi ai rimanenti L IV e L V

Ricostruzione. Dopo l’intervento è fondamentale una corretta ricostruzione, ma è bene ricordare che la ricostruzione ideale non deve condizionare il tipo di intervento.

Follow-up. Dato che le recidive si presentano nel 70-80% dei casi entro i primi 2 anni, in questo periodo il controllo dovrà essere attento con visite mensili. Il paziente deve essere inoltre sottoposto a controlli TC, RM e Rx torace.